Анкету ви можете завантажити за посиланням завантажити анкету. Будь ласка, відправте її нам на пошту після заповнення.
ВИМОГИ ДО ЗАПОВНЕННЯ карти-повідомлення про побічну реакцію та/ або відсутність ефективності лікарського засобу при його медичному застосуванні (заповнює лікар, провізор, фельдшер, акушер, фармацевт, медична сестра)
Розділ I. Загальна інформація: містить інформація про пацієнта та побічну реакцію та/ або відсутність ефективності (якщо повідомлення стосується лікарського засобу, який приймала вагітна жінка або жінка, яка годує груддю), а побічна реакція відбулася у плода або у немовляти, надаються дані як про матір, так і про дитинку (для плода – гестаційний вік).
У графах вказують:
1. Ініціали пацієнта (поле, обов’язкове для заповнення).
2. Номер історії хвороби/ амбулаторної карти (поле, обов’язкове для заповнення).
3. Дата народження (поле, обов’язкове для заповнення; слід вказати день, місяць та рік народження).
4. Стать: жінка або чоловік.
5. Наслідки побічної реакцій та/ або відсутності ефективності лікарського засобу: необхідно відзначити відповідну позицію.
6. Дата початку побічної реакції та/ або відсутності ефективності лікарського засобу (поле, обов’язкове для заповнення): зазначають день, місяць, рік та час виникнення побічної реакції або відсутності ефективності. У випадках, коли невідома точна дата початку розвитку побічної реакції та/ або відсутності ефективності, вказують місяць та рік або рік.
7. Завершення побічної реакції: зазначають день, місяць, рік і час завершення побічної реакції. Вказують в разі, коли на момент подачі повідомлення проявів побічної реакції вже немає.
8. Опис побічної реакції/ відсутності ефективності лікарського засобу (поле обов'язкове для заповнення): Детально описуються прояви побічної реакції, а також наводиться короткий опис усієї клінічної інформації, яка може стосуватися виявленої побічної реакції або надається інформація щодо відсутності ефективності. По можливості копії виписок з амбулаторної картки або історії хвороби докладають до картки.
9. Категорія побічної реакції: зазначаються відповідні позиції.
Розділ ІI. Інформація про підозрюваний лікарський засіб, виробника підозрюваного лікарського засобу.
У графах вказують:
10. Підозрюваний лікарський засіб: торгова назва, лікарська форма (поле, обов'язкове для заповнення). Вказуються торгова назва, яка підозрюється в причетності до виникнення побічної реакції, його лікарська форма.
10. Підозрюваній лікарський засіб: торгова назва, лікарська форма (поле, обов'язкове для заповнення). Вказуються торгова назва, яка підозрюється в причетності до вининення побічної реакції, її лікарська форма.
11. Виробник, країна: вказуються виробник підозрюваного лікарського засобу (повне найменування), країна.
12. Номер серії: вказується номер серії підозрюваного лікарського засобу.
13. Показання до застосування: вказується діагноз (за можливості із зазначенням коду за МКХ-10), з приводу якого було призначено лікарський засіб.
14. Разова доза: вказується разова доза підозрюваного лікарського засобу.
15. Кратність прийомів: вказується кратність прийомів підозрюваного лікарського засобу.
16. Спосіб введення: вказується спосіб введення підозрюваного лікарського засобу.
17. Дата початку терапії підозрюваним лікарським засобом: вказуються день, місяць і рік призначення підозрюваного лікарського засобу. У випадках, коли точна дата початку невідома, вказуються місяць і рік або рік початку прийому ПЛЗ.
18. Дата закінчення терапії підозрюваним лікарським засобом: зазначаються день, місяць і рік закінчення прийому підозрюваного лікарського засобу. У випадках, коли підозрюваний лікарський засіб не відміняли, зазначається: терапія триває.
Розділ IІІ. Інформація про супутні лікарські засоби (вказуються всі лікарські засоби, які приймав пацієнт одночасно з підозрюваним ЛЗ, за винятком препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків побічної реакції).
У графах вказують:
19. Супутні лікарські засоби (торгове найменування, лікарська форма, виробник): вказуються торгова назва супутніх лікарських засобів, які призначалися, лікарська форма, виробник.
20. Показання до застосування: вказується діагноз (за можливості із зазначенням коду за МКХ-10), з приводу якого призначався супутній лікарський засіб.
21. Разова доза: вказується разова доза супутнього лікарського засобу.
22. Кратність прийомів: вказується кратність прийомів супутнього лікарського засобу.
23. Спосіб введення: вказується спосіб введення супутнього лікарського засобу.
24. Дата початку терапії: зазначаються день, місяць і рік початку терапії супутнім лікарським засобом. У випадках, коли точна дата початку невідома, зазначаються місяць і рік або рік початку прийому.
25. Дата закінчення терапії: зазначаються день, місяць і рік закінчення прийому супутнього лікарського засобу. У випадках, коли супутній лікарський засіб не відміняли, зазначається: терапія триває.
26. Інша важлива інформація (діагнози, алергія, вагітність із зазначенням терміну тощо): вказуються діагнози, не зазначені в показаннях до застосування підозрюваного і супутніх лікарських засобів, алергологічний анамнез, інші дані, які могли вплинути на розвиток побічної реакції, але безпосередньо з нею не пов'язані.
Розділ ІV.Засоби корекції побічної реакції (позначають необхідні пункти).
Розділ V. Причинно-наслідковий зв'язок між клінічними проявами побічної реакції та підозрюваним лікарським засобом (позначають необхідні пункти).
Розділ VІ. Інформація про репортера (особі, яка повідомила про ПР та/ або відсутність ефективності ЛЗ).
У графах вказують:
27. Прізвище, ім'я, по батькові репортера, телефон/ факс, e-mail (поле обов'язкове для заповнення): Зазначаються прізвище, ім'я, по батькові репортера, контактний телефон/ факс, за можливості – e-mail репортера.
28. Повідомлення подає: зазначається необхідна категорія.
29. Назва та місцезнаходження закладу (поле обов'язкове для заповнення): Зазначаються назва та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, де працює репортер.
30. Тип повідомлення: позначається «первинне», якщо повідомлення надається вперше; «Повторне» – якщо повідомлення уточнює інформацію попередньо наданого повідомлення; «Заключне» – якщо всі поля форми заповнені.
31. Дата повідомлення: вказують дату заповнення картки-повідомлення.
